INTRODUZIONE
Un dente vitale protesizzato può sviluppare nel tempo perdita della vitalità pulpare, rendendo necessario il trattamento endodontico.
Alcuni studi hanno dimostrato che l’incidenza della necrosi pulpare a seguito della cementazione di una corona varia dallo 0% al15% e rappresenta la complicanza più comune dei restauri protesici.
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI ALL’ INTERVENTO RIPARATIVO
Nel caso in cui sia necessaria la terapia canalare di un dente precedentemente non devitalizzato e ricoperto da una corona definitiva, non si considera in questo contesto l’approccio al ritrattamento di un dente protesizzato, è indicato rimuovere la corona con attenzione, evitando danni sia al restauro che al dente sottostante. La rimozione della corona con accesso diretto al moncone rappresenta la prima scelta, in quanto consente di escludere una possibile infiltrazione cariosa, di valutare l’ammontare di struttura dentale residua del moncone e ottenere una buona visibilità dell’accesso endodontico, che costituisce uno dei criteri di successo della terapia canalare.
Indicazioni alla rimozione della corona
- Incongruità del manufatto protesico
- Infiltrazione cariosa del margine di chiusura coronale
- Complessità della terapia endodontica ortograda
- Alterazioni del manufatto dovute all’usura funzionale
- Scarsa struttura dentale residua del moncone (se valutabile)
- Evidenza di parafunzione
Possibilità di mantenimento della corona esistente
- Manufatto protesico congruo, recente o ben conservato
- Integrità certa del sigillo marginale protesico
- Terapia endodontica apparentemente senza particolari complessità
- Buona conservazione di struttura dentale del moncone (se valutabile)
- Non significativa evidenza di parafunzione
TECNICA DI RIPARAZIONE
Una volta eseguito il foro di accesso, esteso tanto da essere in asse con gli imbocchi canalari e non oltre, per non compromettere eccessivamente la struttura protesica, e completata la terapia canalare, si può procedere alla riparazione della corona, in assenza di complicazioni.
E’opportuno sapere che alcuni materiali, come la ceramica, possono scheggiarsi attorno al bordo dell’apertura, rendendo il restauro più vulnerabile alla propagazione di crepe. Per questo motivo, è fondamentale conoscere i materiali utilizzati per il restauro protesico che, nel contesto odontoiatrico moderno, includono principalmente zirconia, disilicato di litio, ma anche, seppur in misura minore, composito e metallo-ceramica.
Trattamento della superficie, adesione e riempimento
Per eseguire un’otturazione del foro occlusale della corona, è necessario un trattamento adeguato della superficie. Questo processo prevede due fasi principali:
- Trattamento meccanico: consiste nell’irruvidimento superficiale tramite
un getto di polvere abrasiva, come l’ossido di alluminio da 50 micron, con l’ausilio di un isolamento del campo operatorio (diga di gomma).
- Trattamento chimico: prevede l’applicazione di una soluzione di
silano, che attiva chimicamente le superfici di composito (riempitivo inorganico) o ceramica vetrosa, rendendole suscettibili a legarsi con il sistema adesivo smalto-dentinale.
Esistono diverse procedure operative a seconda dei diversi materiali della corona. Innanzi tutto è opportuno isolare correttamente il campo operatorio mediante diga di gomma. Successivamente si inizia con la detersione della superficie danneggiata (meglio con polveri per rimuovere il biofilm batterico). Si passa poi all’irruvidimento della superficie con polvere a base di ossido di alluminio 50 micron mediante sabbiatrice intra-orale. In assenza di sabbiatrice intra-orale si può utilizzare una fresa diamantata ad alta granulometria 80-125 micron.
In caso di corone in composito si esegue poi il lavaggio e asciugatura della superfice da riparare con getto d’aria, applicazione di uno o più strati di adesivo universale e solo successivamente applicazione della nuova resina composita sul foro di accesso. Infine viene rifinita, lucidata e controllati i contatti interdentali con l’arcata antagonista.
Se la corona è costituita da ceramiche vetrose, dopo l’irruvidimento della superficie avviene la detersione della superficie con acido ortofosforico 37%-40% per 30 sec.
Il trattamento di condizionamento della superficie per ottenere un legame micro-meccanico si realizza andando a creare delle micro-irregolarità sulla superficie ricevente da riparare, e questo può avvenire sia mediante sabbiatura intraorale con un getto di ossido di alluminio 50 micron, sia attraverso il condizionamento con acido fluoridrico (HF) con concentrazione compresa tra il 6 e il 10%, per un tempo di applicazione di 90-180 secondi. Al termine del tempo di applicazione di HF è necessario il lavaggio con acqua per alcuni minuti, per neutralizzare e allontanare l’acido, e una successiva asciugatura con alcol. Dopo il lavaggio e l’asciugatura della superfice, viene applicata una soluzione a base di silano in grado di stabilire sia legami chimici con la porcellana dell’area da riparare che con le molecole di natura metacrilica presenti nella soluzione adesiva bonding/resina composita.
Prima di procedere all’applicazione della resina fluida bonding, o adesivo universale e la sua polimerizzazione, il silano applicato sulla superficie deve evaporare. Viene infine utilizzata una resina composita per riparare la zona danneggiata della ceramica.
In caso di una corona in metallo-ceramica l’esposizione della sottostruttura metallica può essere coperta dall’applicazione di uno strato di resina composita fluida bianca a effetto coprente (base-liner). Dopo la polimerizzazione dello strato di resina fluida bianca a effetto coprente, viene applicato un nuovo strato di resina composita sull’area da riparare. Infine viene eseguita la rifinitura e lucidatura. Nel caso di corona in zirconia, la prognosi dipende dal tipo di zirconia -se cubica o meno- in funzione della qualità del sigillo coronale. Il trattamento meccanico consiste nel sabbiare la superficie esposta di zirconia con una polvere di ossido di alluminio rivestito di silice, in grado di adsorbire sulla superficie stessa e creare uno strato siliconico suscettibile a interagire con una soluzione a base di silano (trattamento tribochimico della zirconia).
Questo sistema è costituito da particelle di ossido di alluminio da 30 μm con silice e l’area di zirconia non deve subire successivamente trattamenti acidi con HF, che eliminerebbe di fatto lo strato siliconico depositato, la superficie arricchita di silice reagirà quindi con il silano.
Alcuni studi rivelano inoltre la possibilità di condizionare la superficie di zirconia esposta con un primer contenente un particolare monomero funzionale chiamato 10-metacrilossidecil diidrogeno fosfato (10-MDP), in grado, secondo molte prove di laboratorio, di stabilire forti legami chimici e legami secondari basati sulle forze di van der Waals e sui legami idrogeno all’interfaccia zirconia-composito-resina. Le resine adesive e i primer che contengono monomeri MDP possono promuovere l’adesione dei compositi alla zirconia. Recenti studi hanno valutato 3 sistemi di riparazione e hanno concluso che l’uso di un rivestimento tribochimico di silice e primer contenenti MDP migliora l’adesione tra il composito di riparazione e la zirconia.
Di recente, è stata proposta anche l’irradiazione laser per migliorare l’adesione di resine composite e zirconia. Da alcuni studi risulta che il trattamento superficiale con laser CO2 e Nd:YAG può aumentare significativamente la forza di legame tra il cemento resinoso e la zirconia e riduce le microinfiltrazioni all’interfaccia composito-resina-zirconia.
Tabella riassuntiva
| Restauri a base di resina | Restuari ceramiche vetrose | Zirconia monolica | Sconosciuto |
| Isolamento con diga | Isolamento con diga | Isolamento con diga | Isolamento con diga |
| Detersione della superficie | Detersione della superficie | Detersione della superficie | Detenzione della superficie |
| Irruvidimento della superficie con fresa diamantata o abrasione con ossido di alluminio | Acido fluoridico | Abrasione con ossido di alluminio | Irruvidimento della superficie con fresa diamantata |
| Strato di adesivo | Silano | Primer MDP | Primer universale con MDP |
| Riparazione con resina composita | Riparazione resina composita |
Van de Sande FH, Moraes RR, Elias RV, Montagner AF, Rodolpho PA, Demarco FF, Cenci MS. Is composite repair suitable for anterior restorations? A long-term practice-based clinical study. Clin Oral Investig. 2019 Jun;23(6):2795-2803. doi: 10.1007/s00784-018-2722-5. Epub 2018 Oct 27. PMID: 30368661.
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Heintze SD, Rousson V. Survival of zirconia- and metal-supported fixed dental prostheses: a systematic review. Int J Prosthodont. 2010 Nov-Dec;23(6):493-502.
Ozcan M, Niedermeier W. Clinical study on the reasons for and location of failures of metal-ceramic restorations and survival of repairs. Int J Prosthodont. 2002 May-Jun;15(3):299-302.
OTTURAZIONI DEL FORO DI ACCESSO NELLE CORONE PROTESICHE SU IMPIANTI
INTRODUZIONE
Le protesi avvitate su impianti offrono numerosi vantaggi, tra cui la facilità di sostituzione e manutenzione, sia per i restauri che per gli impianti. Inoltre, semplificano la gestione igienica e il sondaggio peri-implantare.
Benchè questa tipologia di manufatto protesico sia completamente differente, in quanto è progettata con un foro di accesso e non è in discussione il rischio di indebolire la struttura, risulta utile fornire delle indicazioni su come otturare adeguatamente tale foro nelle corone su impianti.
PROBLEMATICHE NELL’OTTURAZIONE DEL FORO DI ACCESSO DELLE CORONE AVVITATE
La maggior parte dei materiali dentali utilizzati per i restauri è relativamente traslucida e non riesce a mascherare completamente il rivestimento in ossido di metallo scuro che si trova sotto la superficie nei canali metallici del foro di accesso. Di conseguenza, il canale di accesso per la vite può risultare visibile, soprattutto sulle superfici occlusali delle corone posteriori.
La traslucenza dei materiali, anche a uno spessore di 2 mm, influenza sulla tonalità complessiva della resina composita, e le sue proprietà di assorbimento e riflessione della luce alterano l’effetto di fondo.
Alcuni studi hanno segnalato che il foro della vite può occupare fino al 50% della superficie occlusale, e quando questo è posizionato direttamente sopra l’impianto, il carico verticale risulta difficile da gestire, con il rischio di compromettere la biomeccanica del sistema. Sebbene l’allentamento della vite di collegamento sia un evento raro nei restauri su impianto singolo (come suggerito da recenti revisioni), ciò dipende dalla corretta geometria della connessione impianto-abutment e dalle caratteristiche anti-rotazionali.
Pertanto, la chiusura del foro di accesso della vite non può essere considerata una misura provvisoria, ma deve essere progettata in modo stabile e definitivo.
Studi recenti hanno riportato che i pazienti possono percepire le differenze estetiche nei materiali impiegati per coprire il foro di accesso. E’stato inoltre osservato che molti dei materiali restaurativi dentali comunemente utilizzati non sono in grado di mascherare completamente lo strato di ossido metallico che riveste il foro di accesso, in particolare i compositi a base di dentina, smalto e materiali elastici. L’uso di una base opaca sotto la resina composita contribuisce a migliorare l’efficacia del mascheramento del colore sottostante, rendendo il risultato finale esteticamente più accettabile, soprattutto quando lo spessore della resina composita aumenta.
Inoltre, alcune ricerche hanno esaminato l’effetto della polimerizzazione della resina composita sul carico di compressione del foro di accesso della corona supportata dall’impianto e sulla resistenza del legame tra la ceramica e la resina composita. L’uso di resine composite bulk-fill per sigillare il foro di accesso alla vite è stato suggerito proprio per ridurre la concentrazione di sollecitazioni e migliorare la forza del legame alla corona ceramica, aumentando così la durabilità del restauro.
Weininger B, McGlumphy E, Beck M. Esthetic evaluation of materials used to fill access holes of screw-retained implant crowns. J Oral Implantol. 2008;34(3):145-9. doi: 10.1563/1548-1336(2008)34[145:EEOMUT]2.0.CO;2. PMID: 18616076.
Kurt M, Ural C, Kulunk T, Sanal AF, Erkoçak A. The effect of screw color and technique to fill access hole on the final color of screw-retained implant crowns. J Oral Implantol. 2011 Dec;37(6):673-9. doi: 10.1563/AAID-JOI-D-10-00045.1. Epub 2010 Jun 16. PMID: 20553168.