L’ipersensibilità agli stimoli termici o durante la masticazione di un elemento appena “otturato” rappresenta una eventualità non così frequente, ma che pu agire negativamente sul rapporto di fiducia tra odontoiatra e paziente.
La causa non è da ricercarsi nel materiale in sé (grazie allo sviluppo merceologico oggi giorno abbiamo a disposizione materiali compositi estremamente performanti e biocompatibili) bensì in errori procedurali durante l’applicazione dei sistemi adesivi o durante la realizzazione del restauro che finiscono per compromettere la qualità del sigillo a livello dentinale.
La dentina infatti è un tessuto attraversato da numerosi tubuli al cui interno si trovano i prolungamenti delle fibre nervose pulpari che, se coinvolte da stimoli termici o idrodinamici, possono causare ipersensibilità.
Cause principali
Inadeguato isolamento del campo operatorio
L’isolamento totale della cavità con diga di gomma durante le fasi adesive e la realizzazione dei restauri è un requisito essenziale per una corretta ibridizzazione della dentina e la creazione di uno strato ibrido di qualità. I materiali compositi e gli adesivi hanno infatti una natura idrofobica, e la contaminazione della superficie dentale con acqua, saliva o sangue ne impedisce l’interazione con il substrato, compromettendone il sigillo.
Si raccomanda di isolare sempre con diga di gomma correttamente invaginata nel solco prima di eseguire le fasi adesive e restaurative.
Overetching
Alcuni sistemi adesivi chiamati etch and rinse o total-etch, richiedono la mordenzatura con acido ortofosforico sia dello smalto che della dentina, allo scopo di creare delle irregolarità e delle ritenzioni nel substrato dentale che, una volta infiltrate dalla resina, consentano lo sviluppo di un legame micromeccanico.
In particolare, la mordenzatura a livello dentinale rimuove tutto lo smear layer (il fango dentinale generato dalle frese e dalla strumentazione) dalla superficie, aprendo i tubuli ed esponendo le fibre collagene pertubulari.
Eccedendo nella mordenzatura si rischia di liberare i tubuli più in profondità rispetto alla capacità infiltrativa del bonding [1]. La porzione così rimasta vuota genera un passaggio di fluidi all’interno dei tubuli che, stimolando le fibre nervose, pu causare ipersensibilità. Si consiglia pertanto di non applicare l’acido ortofosforico sulla dentina per più di 10-15 secondi.[1-3]
Utilizzando sistemi adesivi self-etch invece, che non prevedono alcuna mordenzatura della superficie dentinale, il problema dell’ipersensibilità è meno frequente [4] . Il primer acido viene applicato direttamente sullo smear layer senza risciacquo e il meccanismo di condizionamento ed infiltrazione della dentina è regolato da un sistema tampone [3,5]. 10mdp ed altri monomeri funzionali sviluppano a questo punto legami chimici primari (ionici e covalenti) con gli ioni calcio presenti sull’idrossiapatite [6].
Nell’utilizzo di sistemi self-etch, l’applicazione del mordenzante va dunque limitata esclusivamente allo smalto.
Risciacquo incompleto del mordenzante
La maggior parte dei mordenzanti in commercio contengono silice come addensante. Se dopo la mordenzatura, il gel non viene accuratamente risciacquato e rimosso, tracce di silice posso residuare sulla superficie dentinale [7] e per osmosi richiamare acqua e generare un flusso che pu agire sulle fibre nervose tubulari.
Si consiglia pertanto di risciacquare abbondantemente la cavità dopo l’applicazione del mordenzante.
Stress da contrazione durante la polimerizzazione
Quando si polimerizza il composito le molecole di monomero si uniscono tra loro a formare dei polimeri. La differenza nella lunghezza dei legami covalenti nei polimeri rispetto alle forze di van Der Waals tra i monomeri, determina una contrazione volumetrica media del 2-5% della massa di composito, sviluppando di conseguenza uno stress sulle superfici a cui è adesa [8,9]. Quando questa trazione in alcuni punti supera la forza di adesione, si pu verificare una perdita di sigillo e conseguente ipersensibilità agli stimoli termici e chimici (quando il difetto è a livello marginale) o meccanici compressivi (quando il difetto è localizzato internamente sul pavimento della cavità).
Si consiglia pertanto di adottare tutti gli accorgimenti per ridurre lo stress da contrazione: apporto di piccole quantità di composito per ridurre la massa che polimerizza, utilizzare lampade con funzione soft start per allungare la fase pre-gel e permettere un miglior assorbimento dello stress, utilizzare compositi bulk a ridotto stress da contrazione.
Inadeguato sigillo marginale del restauro
Restauri che presentano gap a livello marginale non sigillano il substrato dentinale che, se esposto agli stimoli esterni, pu dar luogo a ipersensibilità.
Si raccomanda pertanto di controllare scrupolosamente l’adattamento delle matrici e di condensare e adattare adeguatamente il composito alle pareti della cavità durante le fasi restaurative.
Danni operativi
L’utilizzo di striscette abrasive o strumenti reciprocanti durante le fasi di lucidatura dei restauri per eliminare eventuali debordi di composito o sovracontorni, in alcuni casi pu causare l’asportazione di parte del cemento radicolare (specie nella rifinitura di margini cervicali a livello della giunzione amelo-cementizia) e conseguente ipersensibilità dell’elemento, oppure traumatizzare il tessuto molle generando una sintomatologia dolorosa della zona.
Si consiglia pertanto di eseguire le procedure di rifinitura con la diga di gomma ancora montata a protezione dei tessuti e di utilizzare delicatamente in maniera controllata striscette ed inserti diamantati a granulometria fine.
Microcrack e fratture
Talvolta il tessuto dentale residuo pu presentare crack e incrinature che possono aumentare la deflessione delle cuspidi interessate durate la funzione masticatoria. Questi micro movimenti a volte generano una sensibilità dolorosa.
Si consiglia pertanto di eseguire un’attenta valutazione biomeccanica del tessuto residuo prima di procedere con il restauro, considerando la possibilità di eseguire restauri a copertura cuspale parziale o completa qualora una o più cuspidi risultino indebolite o poco sostenute da dentina. [10]
Rimedi
Talvolta l’ipersensibilità post operatoria si riduce spontaneamente grazie ai processi riparativi di sclerosi della dentina per calcificare e occludere i tubuli interessati dagli stimoli irritativi. [11]
Quando invece questi meccanismi spontanei non sono sufficienti a far rientrare il problema, si rende necessario rimuovere completamente il restauro esponendo la superficie dentale prima di procedere nuovamente con le fasi adesive e un nuovo restauro, cercando un’ibridizzazione e un sigillo senza difetti.
Bibliografia
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- Mancuso E, Comba A, Mazzitelli C, Maravic T, Josic U, Del Bianco F, Tay FR, Breschi L, Mazzoni A. Bonding to dentin using an experimental zirconium oxynitrate etchant. J Dent. 2021 May;108:103641.
- Breschi L, Maravic T, Cunha SR, Comba A, Cadenaro M, Tjäderhane L, Pashley DH, Tay FR, Mazzoni A. Dentin bonding systems: From dentin collagen structure to bond preservation and clinical applications. Dent Mater. 2018 Jan;34(1):78-96.
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10.Li F, Diao Y, Wang J, Hou X, Qiao S, Kong J, Sun Y, Lee ES, Jiang HB. Review of Cracked Tooth Syndrome: Etiology, Diagnosis, Management, and Prevention. Pain Res Manag. 2021 Dec 15;2021:3788660.
11.Pashley DH. How can sensitive dentine become hypersensitive and can it be reversed?
J Dent. 2013 Jul;