Nel mondo, in ambiente sanitario, c’è ad oggi un’attenzione particolare rivolta alla comparsa di ceppi batterici antibiotico-resistenti. Gli odontoiatri sono considerati tra i responsabili di questo fenomeno in quanto eseguono circa il 10% di tutte le prescrizioni degli antibiotici. Dal punto di vista microbiologico, le infezioni odontogene, tra cui troviamo anche le infezioni endodontiche, sono polimicrobiche, essendo causate da una combinazione di batteri gram-positivi, gram-negativi, anaerobi facoltativi ed anaerobi(1). Ad oggi, la sensibilità agli antibiotici di un numero sempre crescente di batteri del cavo orale risulta ridotta. La resistenza agli antibiotici è causata da un abuso di questi farmaci che vengono prescritti anche quando non necessari, il che espone i pazienti anche ad un aumentato rischio di reazioni anafilattiche e in generale ad effetti collaterali. Un position statement dell’ European Society of Endodontology nel 2017 ha definito la tipologia, i dosaggi, le indicazioni e le controindicazioni degli antibiotici in Endodonzia (2).
Quando si utilizzano gli antibiotici sistemici nelle infezioni endodontiche?
La prescrizione di antibiotici sistemici non è necessaria nel caso di pulpiti irreversibili, polpa necrotica, ascessi acuti localizzati. In queste situazioni infatti, l’assenza di un microcircolo sanguigno all’interno del canale radicolare non permette agli antibiotici di penetrare e di rimuovere i microorganismi. In caso di ascesso acuto, il primo obiettivo dell’odontoiatra dovrebbe essere quello di ottenere un drenaggio che, in caso di gonfiore localizzato, permette di non prescrivere antibiotici.
L’odontoiatra deve comunque monitorare ascessi acuti che possano evolvere in celluliti e quindi nella diffusione dell’essudato purulento e del trasudato negli spazi interstiziali e nei tessuti. In questi casi il drenaggio è comunque consigliato anche perché permette all’antibiotico somministrato per via sistemica di penetrare più facilmente nell’area coinvolta dall’ascesso.
La prescrizione di antibiotici sistemici è consigliata anche in ascessi acuti in pazienti immunocompromessi, in infezioni rapide che si sviluppano in meno di 24 ore e in presenza di essudati cronici che non si risolvono con la normale procedura di terapia canalare.
Quali sono gli antibiotici e i dosaggi consigliati in Endodonzia?
L’amoxicillina, da sola o in combinazione con l’acido clavulanico, è l’antibiotico di prima scelta prescritto nelle infezioni endodontiche per il suo migliore assorbimento e per i minori effetti collaterali.
AMOXICILLINA: è un beta-lattamico a spettro moderato, batteriolitico derivato da un miglioramento della molecola originale di penicillina. E’ considerato un buon farmaco perché il suo assorbimento è veloce e può essere assunto insieme al cibo e, inoltre, ha una buona resistenza agli acidi gastrici ed uno spettro d’azione ampio sui batteri gram-negativi. Per aumentare il suo effetto contro i batteri produttori di beta-lattamasi, viene somministrato in associazione con l’acido clavulanico. Il dosaggio raccomandato di amoxicillina, con o senza acido clavulanico, è una dose iniziale di 1000 mg seguiti da 500 mg ogni 8 h.
E’ sempre più frequente, purtroppo, l’aumento di infezioni dovute a ceppi batterici resistenti: pur in assenza di revisioni sistematiche della letteratura, non realizzate per farmaci non più recenti ma ancora considerati di prima scelta nella terapia empirica ragionata delle patologie odontostomatologiche, è parere concorde di molti infettivologi che sia opportuna, specialmente in pazienti anziani e/o debilitati, una posologia di 1000 mg di amoxicillina o di 875+125 mg di amoxiclav ogni 8 ore, per controllare efficacemente anche le infezioni dovute a batteri Gram-.
PENICILLINA VK: è un antibiotico a spettro ristretto, utile per infezioni causate da cocchi aerobi gram-negativi e anaerobi facoltativi. Non viene ben assorbito nel tratto intestinale per cui il 70% di una dose orale non viene utilizzata e sono frequenti, come effetto collaterale, scariche diarroiche. Tuttavia è stato ben documentato che la maggior parte dei microrganismi sono suscettibili alla penicillina, perciò la sua somministrazione è da considerare come opzione di trattamento in associazione al trattamento immediato delle lesioni di origine endodontica. Il dosaggio consigliato è di 1000 mg per via orale seguito da 500 mg ogni 4-6 h. Se entro 48-72 h dalla sua somministrazione e dal debridement dei canali radicolari non si hanno risultati ottimali, la terapia antibiotica deve essere sostituita con altri farmaci quali la clindamicina, il metronidazolo, la claritromicina o l’azitromicina (utilizzati anche per storia confermata di allergia alla penicillina).
CLINDAMICINA: dosaggio iniziale di 600 mg seguito da 300 mg ogni 6 h.
METRONIDAZOLO: è usato in combinazione con penicillina o clindamicina per la sua ottima attività contro i batteri anaerobi. Il dosaggio consigliato è di 1000 mg seguiti da 500 mg ogni 6 h.
CLARITOMICINA: antibiotico macrolide. Dose iniziale di 500 mg seguiti da 250 mg ogni 12 h.
AZITROMICINA: antibiotico macrolide. Dose iniziale di 500 mg seguiti da 250 mg ogni 24 h.
La durata della terapia antibiotica sistemica deve essere associata al trattamento locale dell’infezione endodontica, cioè la detersione e la sagomatura dei canali infetti e deve essere sospesa non appena sopraggiunga un miglioramento clinico della sintomatologia così da ridurre l’antibiotico-resistenza. Di fatto gli antibiotici sono presidi molto efficaci nei casi in cui vi sia un rischio per il paziente, ma il trattamento chemio-meccanico e quindi la rimozione degli agenti infettanti i canali radicolari è fondamentale per risolvere le infezioni di origine endodontica.
Quando e come si esegue la profilassi antibiotica in Endodonzia?
La maggior parte degli individui non hanno bisogno di profilassi antibiotica prima di sottoporsi a cure odontoiatriche perché in individui sani i microrganismi vengono eliminati dal flusso sanguigno in un’ora al massimo senza causare complicazioni. Secondo la letteratura, la profilassi antibiotica può essere di beneficio in pazienti immunocompromessi a seguito di leucemia, HIV, malattie renali croniche, dialisi, post-chemioterapia o post-trapianto, difetti congeniti ereditari; pazienti con loci minoris resistentiae come difetti cardiaci/valvolari, storia pregressa di endocardite infettiva, recenti sostituzioni di protesi d’anca o al ginocchio, dopo radioterapia al distrettos testa/collo, somministrazione endovenosa ed uso prolungato (max di 3 anni) di bisfosfonati.
La profilassi antibiotica deve essere considerata caso per caso, tenendo presente le condizioni mediche generali e l’età del paziente e può essere raccomandata per tutte quelle situazioni in cui le procedure odontoiatriche intervengono con una manipolazione della regione gengivale, apicale o della mucosa orale.
Gli antibiotici da somministrare sono AMOXICILLINA: 2000 mg 1 h prima dell’intervento e in caso di allergia alle penicilline CLINDAMICINA 600 mg 1 h prima oppure AZITROMICINA/CLARITROMICINA 500 mg 1 h prima (2,3).
Bibliografia
-
Siqueira JF, Rôças IN. Present status and future directions in endodontic microbiology.
Endod Top. 2014;30(1):3–22.
-
Segura-Egea JJ, Gould K, Şen BH, Jonasson P, Cotti E, Mazzoni A, et al. European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics. Int Endod J.
2018; 51(1):20-5. -
Segura-Egea JJ, Gould K, Şen BH, Jonasson P, Cotti E, Mazzoni A, et al. Antibiotics in Endodontics: a review. Int Endod J.
2017;50(12):1169–84.
Nel mondo, in ambiente sanitario, c’è ad oggi un’attenzione particolare rivolta alla comparsa di ceppi batteri antibiotico -resistenti. Gli odontoiatri sono considerati tra i responsabili di questo fenomeno in quanto eseguono circa il 10% di tutte le prescrizioni degli antibiotici. Dal punto di vista microbiologico, le infezioni odontogene, tra cui troviamo anche le infezioni endodontiche, sono polimicrobiche, essendo causate da una combinazione di batteri gram-positivi, gram-negativi, anaerobi facoltativi ed anaerobi (1). Ad oggi la sensibilità agli antibiotici di un numero sempre crescente di batteri del cavo orale risulta ridotta. La resistenza agli antibiotici è causata da un abuso di questi farmaci che vengono prescritti anche quando non necessari, che espone i pazienti anche ad un aumentato rischio di reazioni anafilattiche e in generale ad effetti collaterali.
Quando si utilizzano gli antibiotici sistemici nelle infezioni endodontiche?
La prescrizione di antibiotici sistemici non è necessaria nel caso di pulpiti irreversibili, polpa necrotica, ascessi acuti localizzati. In queste situazioni infatti, l’assenza di un microcircolo sanguigno all’interno del canale radicolare non permette agli antibiotici di penetrare e di rimuovere i microorganismi. In caso di ascesso acuto, il primo obiettivo dell’odontoiatra dovrebbe essere quello di ottenere un drenaggio che, in caso di gonfiore localizzato, permette di non prescrivere antibiotici.
L’odontoiatra devo comunque monitorare ascessi acuti che possano evolvere in celluliti e quindi nella diffusione dell’essudato e del trasudato purulento negli spazi interstiziali e nei tessuti. In questi casi il drenaggio è comunque consigliato anche perché permette all’antibiotico sistemico di penetrare nell’area coinvolta dall’ascesso più facilmente.
La prescrizione di antibiotici sistemici è consigliata anche in ascessi acuti in pazienti immunocompromessi, in infezioni rapidi che si sviluppano in meno di 24 ore e in presenza di essudati cronici che non si risolvono con la normale procedura di terapia canalare.
Quali sono gli antibiotici e i dosaggi consigliati in Endodonzia?
L’amoxicillina, da sola o in combinazione con l’acido clavulanico, è l’antibiotico di prima scelta prescritto nelle infezioni endodontiche per il suo migliore assorbimento e per i minori effetti collaterali.
AMOXICILLINA: è un beta-lattamico a spettro moderato, batteriolitico derivato da un miglioramento della molecola originale di penicillina. E’ considerato un buon farmaco perché il suo assorbimento è veloce e può essere assunto insieme al cibo ed, inoltre, ha una buona resistenza agli acidi gastrici ed ha uno spettro d’azione ampio sui batteri gram-negativi. Per aumentare il suo effetto contro i batteri produttori di beta-lattamasi, viene somministrato in associazione con l’acido clavulanico. Il dosaggio raccomandato di amoxicillina, con o senza acido clavulanico, è una dose iniziale di 1000 mg seguiti da 500 mg ogni 8 h.
PENICILLINA VK:è un antibiotico a spettro ristretto utile per infezioni causate da cocchi aerobi gram-negativi e anaerobi facoltativi. Non viene ben assorbito nel tratto intestinale per cui il 70% di una dose orale non viene utilizzata e sono frequenti, come effetto collaterale, scariche diarroiche. Tuttavia è stato ben documentato che la maggior parte dei microrganismi sono suscettibili alla penicillina perciò la sua somministrazione, in associazione al trattamento immediato delle lesioni di origine endodontica, è da considerare come opzione di trattamento. Il dosaggio consigliato è di 1000 mg per via orale seguito da 500 mg ogni 4-6 h. Se entro 48-72 h dalla sua somministrazione e dal debridement dei canali radicolari non si hanno risultati ottimali, la terapia antibiotica deve essere sostituita con altri farmaci quali la clindamicina, il metronidazolo, la claritromicina o l’azitromicina (utilizzati anche per storia confermata di allergia alla penicillina).
CLINDAMICINA: dosaggio iniziale di 600 mg seguito da 300 mg ogni 6 h.
METRONIDAZOLO: è usato in combinazione con penicillina o clindamicina per la sua ottima attività contro i batteri anaerobi. Il dosaggio consigliato è di 1000 mg seguiti da 500 mg ogni 6 h.
CLARITOMICINA:antibiotico macrolide. Dose iniziale di 500 mg seguiti da 250 mg ogni 12 h.
AZITROMICINA:antibiotico macrolide. Dose iniziale di 500 mg seguiti da 250 mg ogni 24 h.
La durata della terapia antibiotica sistemica deve essere associata al trattamento locale dell’infezione endodontica cioè la detersione e la sagomatura dei canali infetti e deve essere sospesa non appena sopraggiunga un miglioramento clinico della sintomatologia così da ridurre l’antibiotico-resistenza. Di fatto gli antibiotici sono strumenti molto efficaci nei casi in cui vi sia un rischio per il paziente ma il trattamento chemio-meccanico e quindi la rimozione degli agenti infettanti i canali radicolari è fondamentale per risolvere le infezioni di origine endodontica.
Quando e come si esegue la profilassi antibiotica in Endodonzia?
La maggior parte degli individui non hanno bisogno di profilassi antibiotica prima di sottoporsi a cure odontoiatriche perché in individui sani i microrganismi vengono eliminati dal flusso sanguigno in massimo 1 h senza causare complicazioni. Secondo la letteratura per alcune categorie a rischio la profilassi antibiotica può essere di beneficio in pazienti immunocompromessi a seguito di leucemia, HIV, malattie renali croniche, dializzati, post-chemioterapia o post-trapianto, difetti congeniti ereditari; pazienti con locus minori resistantiae come difetti cardiaci/valvolari, storia pregressa di endocardite infettiva, recenti sostituzioni di protesi ad anca o ginocchio, post-radioterapia di testa e collo, somministrazione endovenosa ed uso prolungato (max di 3 anni) di bifosfonati.
La profilassi antibiotica deve essere considerata caso per caso tenendo presente le condizioni mediche generali e l’età del paziente e può essere raccomandata per tutte quelle situazioni in cui le procedure odontoiatriche intervengono con una manipolazione della regione gengivale, apicale o della mucosa orale.
Gli antibiotici da somministrare sono AMOXICILLINA: 2000 mg 1 h prima dell’intervento e in caso di allergia alle penicilline CLINDAMICINA 600 mg 1 h prima oppure AZITROMICINA/CLARITROMICINA 500 mg 1 h prima (2,3)
Bibliografia
1. Siqueira JF, Rôças IN. Present status and future directions in endodontic microbiology. Endod Top. 2014;30(1):3–22.
2. Segura-Egea JJ, Gould K, Şen BH, Jonasson P, Cotti E, Mazzoni A, et al. European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics. International Endodontic Journal. 2018. p. 20–5.
3. Segura-Egea JJ, Gould K, Şen BH, Jonasson P, Cotti E, Mazzoni A, et al. Antibiotics in Endodontics: a review. Int Endod J [Internet]. 2017 Dec 1 [cited 2022 Aug 1];50(12):1169–84. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28005295/
