La parodontite è una patologia infiammatoria causata dalla presenza di biofilm sopra e sotto-gengivale che determina la progressiva perdita del supporto parodontale esitando nella perdita del dente. Evidenze scientifiche hanno dimostrato come il fattore eziologico di questa patologia sia la presenza di batteri organizzati in un biofilm che aderisce alle superfici dentarie e in particolare a quelle radicolari1. La disgregazione e l’eliminazione del biofilm dalle aree sotto-gengivali mediante un’ accurata strumentazione meccanica costituisce uno step fondamentale per arrestare la progressione della malattia2. Tuttavia alcuni microrganismi come l’ Aggregatibacter Actinomycetemcomitans (A.a.) ed il Porphiromonas Gengivalis (P.g.) hanno la capacità di penetrare anche nei tessuti molli rendendo impossibile la loro rimozione meccanica3. Per questo motivo esiste un razionale clinico e microbiologico che prevede l’utilizzo di antibiotici sistemici come terapia aggiuntiva alla strumentazione meccanica sotto-gengivale4. Va comunque sottolineato che la terapia antibiotica sistemica senza un adeguata strumentazione meccanica non sortisce alcun effetto nel trattamento della parodontite5. Lo scopo del presente report è quello di fornire delle informazioni sulla terapia antibiotica sistemica nel trattamento della parodontite cercando di rispondere a tre quesiti clinici:
- In quali pazienti somministrare gli antibiotici sistemici come terapia aggiuntiva alla strumentazione non chirurgica?
- Quali antibiotici sistemici associare alla terapia parodontale non chirurgica?
- Per quanto tempo somministrare l’antibiotico e che dose prescrivere?
- In quale fase della terapia non chirurgica prescrivere gli antibiotici?
1. IN QUALI PAZIENTI SOMMINISTRARE GLI ANTIBIOTICI SISTEMICI COME TERAPIA AGGIUNTIVA ALLA STRUMENTAZIONE NON CHIRURGICA?
La terapia parodontale non chirurgica ha un’elevata efficacia, con percentuali di chiusura della tasca In media del 70% 6. Tuttavia, nelle forme più severe di malattia l’associazione di una terapia antibiotica sistemica sembra migliorare le performance della stessa 5. Con l’introduzione della nuova classificazione, si ritiene che i pazienti classificati come stadio III e stadio IV grado C generalizzato sono quelli che potrebbero giovare maggiormente da un approccio combinato di terapia parodontale non chirurgica associata ad antibiotici sistemici 7.
2. QUALI ANTIBIOTICI SISTEMICI ASSOCIARE ALLA TERAPIA PARODONTALE NON CHIRURGICA?
Varie tipologie di antibiotici sistemici sono stati testati come terapia aggiuntiva alla sola terapia non chirurgica 7. I dati di una recente revisione sistematica della letteratura riportano un significativo miglioramento delle performance della terapia non chirurgica in associazione a metronidazolo e amoxicillina. In particolare la revisione ha dimostrato risultati significativi in termini di riduzione della tasca, riduzione dei siti con sanguinamento al sondaggio (BoP) e percentuale di tasche chiuse (PD£4mm)4.
Tuttavia l’utilizzo di questa associazione di antibiotici deve essere valutato con cautela in quanto non è scevra da effetti avversi come nausea e problemi gastrointestinali8, ed inoltre per la crescente problematica della resistenza agli antibiotici.
3. PER QUANTO TEMPO SOMMINISTRARE L’ANTIBIOTICO E CHE DOSE PRESCRIVERE?
La dose di antibiotico da somministrare ed il tempo di somministrazione sono due argomenti molto dibattuti a cui la ricerca scientifica ha cercato di dare una risposta. Trovare una unanimità di consensi sulla posologia e sul tempo di somministrazione è molto difficile e la questione è ancora aperta. Da un punto di vista microbiologico la somministrazione di antibiotico sistemico (metronidazolo ed amoxicillina) per 15 giorni da una riduzione statisticamente significativa dei batteri del complesso rosso rispetto alla somministrazione di una settimana9, tuttavia questi dati microbiologici non trovano riscontro in un miglioramento dei parametri clinici e soprattutto, è stato registrato un numero maggiore di eventi avversi10. Sembra quindi indicata la somministrazione degli antibiotici sistemici per circa sette giorni. Allo stesso modo non c’è un una forte evidenza scientifica sulla dose di farmaco da prescrivere, dal momento che, ogni trial clinico ha testato una posologia diversa sia per il metronidazolo che per l’amoxicillina. Basandoci su uno studio clinico controllato randomizzato sembrerebbe che la somministrazione di 500 mg di metronidazolo e 500 mg di amoxicillina ogni 8 ore sia la posologia concordata da prescrivere in associazione alla terapia parodontale non chirurgica11.
4. IN QUALE FASE DELLA TERAPIA NON CHIRURGICA PRESCRIVERE GLI ANTIBIOTICI?
Non ci sono evidenze scientifiche che indichino quale sia il momento appropriato per iniziare la terapia antibiotica sistemica. Comunque, evidenze indirette suggeriscono che la terapia antibiotica dovrebbe iniziare il giorno in cui viene terminata la strumentazione sotto-gengivale e che questa dovrebbe essere completata nel minor tempo possibile5. Questo perché i batteri organizzati nel biofilm hanno una resistenza di circa mille volte superiore all’antibiotico rispetto allo stato planctonico. E’quindi plausibile che la migliore efficacia degli antibiotici si ottenga quando il biofilm è stato disgregato.
Inoltre, somministrando l’antibiotico subito dopo il termine della strumentazione, la sua biodisponibilità è maggiore essendo il network capillare ancora molto sviluppato e la permeabilità degli stessi aumentata, permettendo una maggiore presenza di principio attivo a livello dei tessuti gengivali e nel fluido crevicolare.
CONCLUSIONI
In conclusione, in pazienti giovani con parodontite grave (Parodontite generalizzata Stadio III Grado C), la terapia antibiotica sistemica dovrebbe essere associata sempre alla strumentazione meccanica sotto-gengivale e dovrebbe essere prescritta dopo la disgregazione del biofilm. È consigliata l’associazione di metronidazolo ed amoxicillina per un periodo di 7 giorni.
BIBLIOGRAFIA
- Sanz M, Beighton D, Curtis MA, Cury JA, Dige I, Dommisch H, Ellwood R, Giacaman RA, Herrera D, Herzberg MC, Könönen E, Marsh PD, Meyle J, Mira A, Molina A, Mombelli A, Quirynen M, Reynolds EC, Shapira L, Zaura E (2017) Role of microbial biofilms in the maintenance oral health and in the development of dental caries and periodontal diseases. Consensus report of group 1 of the Joint EFP/ORCA workshop on the boundaries between caries and periodontal disease. J Clin Periodontol 44(suppl 18):s5–s11.
- Lang NP, Salvi GE, Sculean A (2019) Nonsurgical therapy for teeth and implants-When and why? Periodontol 2000 79:15–21.
- Partuiset JH, Sagle FR, Lothus J, Rezende M, Sanz M (1987) Recurrent periodontal disease and bacteria presence in the gingiva. J Periodontol 58:553-558.
- Teughels W, feres M, Oud V, Martin C, Matesanz P, Herrera D (2020) Adjunctive effect of systemic antimicrobials in periodontitis therapy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 47:257-281.
- Herrera D, Alonso B, Leon R.,Roldan S, Sanz M (2008) Antimicrobial therapy in periodontitis:the use of systemic antimicrobials against the subgingival biofilm. J Clin Periodontol 35(Suppl.8):45-66.
- Ghezzi C, Ferrantino L, Donghi C, Vaghi S, Viganò V, Costa D, Mandaglio M, Pispero A, Lodi G. Clinical Audit of Minimally Invasive Nonsurgical Techniques in Active Periodontal Therapy. J Contemp Dent Pract. 2020 Apr 1;21(4):431-437
- Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen S, Berglundh T, Sculean A, Tonetti MS. On behalf of the EFP Workshop Participants and Methodological Consultants (2020) Treatment of stage I-III periodontitis-The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol 47:4-60.
- Cosgarea R, Juncar R, Heumann C, Tristiu R, Lascu L, Aweiler N, Stavropoulos A, Sculean A ( 2016) Non-surgical periodontal treatment in conjuction with 3 or 7 days systemic administration of amoxicillin and metronidazole in severe chronic periodontitis patients. A placebo-controlled randomized clinical study. J Clin Periodontol 43:757-777.
- Feres M, Figueiredo LC, Soares GMS, Faveri M (2015) Systemic antibiotics in the treatment of periodontitis. Periodontol 2000:67:131-186.
- Borges I, Faveri M, Figueiredo LC, Duarte PM, Retamal-Valdes B, Montenegro SCL, feres M (2017) Different antibiotic protocols in the treatment of severe chronic periodontitis: A 1-year randomized trial. J Clin Periodontol 44:822-832.
- Aimetti M, Romano F, Guzzi N, Carnevale G (2012) Full-mouth disinfection and systemic antimicrobial therapy in generalized aggressive periodontitis: a randomized, placebo-controlled trial. J Periodontol 39:264-294.
INTRODUZIONE
La parodontite è una patologia infiammatoria causata dalla presenza di biofilm sopra e sotto-gengivale che determina la progressiva perdita del supporto parodontale esitando nella perdita del dente. Evidenze scientifiche hanno dimostrato come il fattore eziologico di questa patologia sia la presenza di batteri organizzati in un biofilm che aderisce alle superfici dentarie e in particolare a quelle radicolari1. La disgregazione e l’eliminazione del biofilm dalle aree sotto-gengivali mediante un’ accurata strumentazione meccanica costituisce uno step fondamentale per arrestare la progressione della malattia2. Tuttavia alcuni microrganismi come l’ Aggregatibacter Actinomycetemcomitans (A.a.) ed il Porphiromonas Gengivalis (P.g.) hanno la capacità di penetrare anche nei tessuti molli rendendo impossibile la loro rimozione meccanica3. Per questo motivo esiste un razionale clinico e microbiologico che prevede l’utilizzo di antibiotici sistemici come terapia aggiuntiva alla strumentazione meccanica sotto-gengivale4. Va comunque sottolineato che la terapia antibiotica sistemica senza un adeguata strumentazione meccanica non sortisce alcun effetto nel trattamento della parodontite5. Lo scopo del presente report è quello di fornire delle informazioni sulla terapia antibiotica sistemica nel trattamento della parodontite cercando di rispondere a tre quesiti clinici:
- In quali pazienti alla terapia parodontale non chirurgica somministrare gli antibiotici sistemici?
- Quali antibiotici sistemici associare alla terapia parodontale non chirurgica?
- Per quanto tempo somministrare l’antibiotico e che dose prescrivere?
- In quale fase della terapia non chirurgica prescrivere gli antibiotici?
- IN QUALI PAZIENTI ALLA TERAPIA PARODONTALE NON CHIRURGICA SOMMINISTRARE ANTIBIOTICI SISTEMICI?
La terapia parodontale non chirurgica ha un’elevata efficacia, con percentuali di chiusura della tasca In media del 70% 6. Tuttavia, nelle forme più severe di malattia l’associazione di una terapia antibiotica sistemica sembra migliorare le performance della stessa 5. Con l’introduzione della nuova classificazione, si ritiene che i pazienti classificati come stadio III grado C generalizzato e stadio IV sono quelli che potrebbero giovare maggiormente da un approccio combinato di terapia parodontale non chirurgica associata ad antibiotici sistemici 7.
- QUALI ANTIBIOTICI SISTEMICI ASSOCIARE ALLA TERAPIA PARODONTALE NON CHIRURGICA?
Varie tipologie di antibiotici sistemici sono stati testati come terapia aggiuntiva alla sola terapia non chirurgica 7. I dati di una recente revisione sistematica della letteratura riportano un significativo miglioramento delle performance della terapia non chirurgica in associazione a metronidazolo e amoxicillina. In particolare la revisione ha dimostrato risultati significativi in termini di riduzione della tasca, riduzione dei siti con sanguinamento al sondaggio (BoP) e percentuale di tasche chiuse (PD£4mm)4.
Tuttavia l’utilizzo di questa associazione di antibiotici deve essere valutato con cautela in quanto non è scevra da effetti avversi come nausea e problemi gastrointestinali8, ed inoltre per la crescente problematica della resistenza agli antibiotici.
- PER QUANTO TEMPO SOMMINISTRARE L’ANTIBIOTICO E CHE DOSE PRESCRIVERE?
La dose di antibiotico da somministrare ed il tempo di somministrazione sono due argomenti molto dibattuti a cui la ricerca scientifica ha cercato di dare una risposta. Trovare una unanimità di consensi sulla posologia e sul tempo di somministrazione è molto difficile e la questione è ancora aperta. Da un punto di vista microbiologico la somministrazione di antibiotico sistemico ( metronidazolo ed amoxicillina) per 15 giorni da una riduzione statisticamente significativa dei batteri del complesso rosso rispetto alla somministrazione di una settimana9, tuttavia questi dati microbiologici non trovano riscontro in un miglioramento dei parametri clinici e soprattutto, è stato registrato un numero maggiore di eventi avversi10. Sembra quindi indicata la somministrazione degli antibiotici sistemici per circa sette giorni. Allo stesso modo non c’è un una forte evidenza scientifica sulla dose di farmaco da prescrivere , dal momento che, ogni trial clinico ha testato una posologia diversa sia per il metronidazolo che per l’amoxicillina. Basandoci su uno studio clinico controllato randomizzato sembrerebbe che la somministrazione di 500 mg di metronidazolo e 500 mg di amoxicillina ogni 8 ore sia la posologia concordata da prescrivere in associazione alla terapia parodontale non chirurgica11.
- IN QUALE FASE DELLA TERAPIA NON CHIRURGICA PRESCRIVERE GLI ANTIBIOTICI?
Non ci sono evidenze scientifiche che indichino quale sia il momento appropriato per iniziare la terapia antibiotica sistemica. Comunque, evidenze indirette suggeriscono che la terapia antibiotica dovrebbe iniziare il giorno in cui viene terminata la strumentazione sotto-gengivale e che questa dovrebbe essere completata nel minor tempo possibile5. Questo perché i batteri organizzati nel biofilm hanno una resistenza di circa mille volte superiore all’antibiotico rispetto allo stato planctonico. E’quindi plausibile che la migliore efficacia degli antibiotici si ottenga quando il biofilm è stato disgregato.
Inoltre, somministrando l’antibiotico subito dopo il termine della strumentazione, la sua biodisponibilità è maggiore essendo il network capillare ancora molto sviluppato e la permeabilità degli stessi aumentata, permettendo una maggiore presenza di principio attivo a livello dei tessuti gengivali e nel fluido crevicolare.
CONCLUSIONI
In conclusione, la terapia antibiotica sistemica deve essere associata sempre alla strumentazione meccanica sotto-gengivale e dovrebbe essere prescritta dopo la disgregazione del biofilm. E’ consigliata l’associazione di metronidazolo ed amoxicillina per un periodo di 7 giorni. Questo tipo di terapia dovrebbe essere riservata a pazienti giovani con parodontite grave ( parodontite generalizzata Stadio III Grado C).
BIBLIOGRAFIA
- Sanz M, Beighton D, Curtis MA, Cury JA, Dige I, Dommisch H, Ellwood R, Giacaman RA, Herrera D, Herzberg MC, Könönen E, Marsh PD, Meyle J, Mira A, Molina A, Mombelli A, Quirynen M, Reynolds EC, Shapira L, Zaura E (2017) Role of microbial biofilms in the maintenance oral health and in the development of dental caries and periodontal diseases. Consensus report of group 1 of the Joint EFP/ORCA workshop on the boundaries between caries and periodontal disease. J Clin Periodontol 44(suppl 18):s5–s11.
- Lang NP, Salvi GE, Sculean A (2019) Nonsurgical therapy for teeth and implants-When and why? Periodontol 2000 79:15–21.
- Partuiset JH, Sagle FR, Lothus J, Rezende M, Sanz M (1987) Recurrent periodontal disease and bacteria presence in the gingiva. J Periodontol 58:553-558.
- Teughels W, feres M, Oud V, Martin C, Matesanz P, Herrera D (2020) Adjunctive effect of systemic antimicrobials in periodontitis therapy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 47:257-281.
- Herrera D, Alonso B, Leon R.,Roldan S, Sanz M (2008) Antimicrobial therapy in periodontitis:the use of systemic antimicrobials against the subgingival biofilm. J Clin Periodontol 35(Suppl.8):45-66.
- Ghezzi C, Ferrantino L, Donghi C, Vaghi S, Viganò V, Costa D, Mandaglio M, Pispero A, Lodi G. Clinical Audit of Minimally Invasive Nonsurgical Techniques in Active Periodontal Therapy. J Contemp Dent Pract. 2020 Apr 1;21(4):431-437
- Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen S, Berglundh T, Sculean A, Tonetti MS. On behalf of the EFP Workshop Participants and Methodological Consultants (2020) Treatment of stage I-III periodontitis-The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol 47:4-60.
- Cosgarea R, Juncar R, Heumann C, Tristiu R, Lascu L, Aweiler N, Stavropoulos A, Sculean A ( 2016) Non-surgical periodontal treatment in conjuction with 3 or 7 days systemic administration of amoxicillin and metronidazole in severe chronic periodontitis patients. A placebo-controlled randomized clinical study. J Clin Periodontol 43:757-777.
- Feres M, Figueiredo LC, Soares GMS, Faveri M (2015) Systemic antibiotics in the treatment of periodontitis. Periodontol 2000:67:131-186.
- Borges I, Faveri M, Figueiredo LC, Duarte PM, Retamal-Valdes B, Montenegro SCL, feres M (2017) Different antibiotic protocols in the treatment of severe chronic periodontitis: A 1-year randomized trial. J Clin Periodontol 44:822-832.
- Aimetti M, Romano F, Guzzi N, Carnevale G (2012) Full-mouth disinfection and systemic antimicrobial therapy in generalized aggressive periodontitis: a randomized, placebo-controlled trial. J Periodontol 39:264-294.
